Хотели бы Вы консультироваться с врачом через интернет?







 

Борис Харьков: «По популярности детский лор-врач уступает только педиатру»

Борис Харьков: «По популярности детский лор-врач уступает только педиатру»

Находясь на перекрестке пищеварительного и дыхательного путей, нос, горло, уши и гортань человека первыми реагируют на все чужеродные вирусы, бактерии и аллергены, являясь для них своеобразным барьером. Поэтому лечить «входные ворота» в организм необходимо. Особенно если речь идет о детях, ведь запущенное лор-заболевание приводит к хронизации болезни и серьезным проблемам со здоровьем в будущем.
О перспективах развития детской отоларингологической службы в Чувашии в интервью «Медицинскому вестнику» рассказал главный внештатный детский отоларинголог Министерства здравоохранения ЧР, врач Республиканской детской клинической больницы Б.Н. Харьков.

– Борис Николаевич, охарактеризуйте общую ситуацию с детской лор-заболеваемостью в Чувашской Республике.
– В последние 15-20 лет частота лор-болезней у детей значительно выросла. Это связано не только с распространенностью вирусных и аллергических заболеваний слизистой оболочки верхних дыхательных путей, но и с ухудшением экологической обстановки. Поэтому, наверно, по популярности детский лор-врач уступает разве что педиатру.
Заболеваемость болезнями уха, горла, носа в республике составляет 150-160 детей на 1000 детского населения. В структуре выявленной отоларингологической патологии почти половину составляет патология глотки и носоглотки, около 25% – заболевания придаточных пазух носа, к остальным 30% относятся заболевания среднего уха. Практически каждый ребенок в возрасте старше 1,5 лет хотя бы раз болеет тем или иным заболеванием лор-органов.
– Каков уровень заболеваемости в Чувашии по сравнению с среднероссийскими показателями и данными по Приволжскому федеральному округу? 
– Показатель общей заболеваемости болезнями уха и сосцевидного отростка у детей в возрасте 0-14 лет в 2017 году в Чувашской Республике в расчете на 1000 человек соответствующего населения составляет 68,1 (в 2016 г. ПФО – 63,94; РФ – 58,8), из них хронический средний отит – 0,65 (в 2016 г. ПФО – 1,55; РФ – 1,43), хронические болезни миндалин и аденоидов – 57,76 (в 2016 г. ПФО – 35,09; РФ – 35,13).
Показатель общей заболеваемости болезнями уха и сосцевидного отростка в возрасте 15-17 лет в 2017 году в Чувашской Республике в расчете на 1000 человек соответствующего населения составляет 42,79 ( в 2016 г. ПФО – 51,24; РФ – 49,96), из них хронический средний отит – 2,18 (в 2016 г. ПФО – 3,2; РФ – 3,01), хронические болезни миндалин и аденоидов – 35,7 (в 2016 г. ПФО – 27,65; РФ – 32,22).
– Какие заболевания лидируют?
– Это зависит от возраста ребенка. У детей раннего возраста явным лидером является острый средний отит. Его переносят 90-95% грудничков. Связано это с тем, что у малышей анатомически очень широкая слуховая труба. Инфекции, которые попадают в полость носа, моментально через эту слуховую трубу проникают в уши. Ребенок в силу своего возраста не может пожаловаться на боль в ухе. Он реагирует плачем, у него снижается аппетит, поднимается температура. Родители обращаются к врачу, но очень часто педиатр отит не диагностирует, и он либо самостоятельно проходит, либо проходит на фоне антибиотиков без определенного диагноза. При своевременном обращении к оториноларингологу исход этого заболевания благоприятный.
У детей 3-7-летнего возраста на первое место выходит патология лимфаденоидного глоточного кольца Пирогова, расположенного в слизистой оболочке на границе ротовой полости и глотки. В эту группу входят тонзиллиты, гипертрофия лимфоглоточного кольца, аденоидиты.
У детей старше 7 лет лидируют хронические синуситы, хронические тонзиллиты, т.е. в этом возрасте уже идет процесс хронизации.
– Чем это опасно?
– Своими последствиями. Если острые ринофарингиты, аденоидиты, гаймороэтмоидиты и др. своевременно не лечить, заболевания могут перейти в хроническую форму. Каждое обострение этих болезней будет сопровождаться затруднением носового дыхания, обильными слизисто-гнойными выделениями. Если не предпринимать необходимых мер, в скором времени к этим симптомам присоединяется воспаление полости среднего уха (отит) с дисфункцией слуховой трубы. В конечном итоге это выливается в частичную потерю слуха, развивается так называемая кондуктивная тугоухость. А если ребенок плохо слышит, не разбирает слов, он хуже говорит, у него нарушается восприятие мира. Все это приводит к задержке умственного развития.
Следствие недолеченного горла – хронический тонзиллит – вызывает тяжелые последствия для всего организма: для сердца, почек, других органов.
Еще одним важным аспектом, благодаря которому лор-болезни требуют немедленного лечения, является их непосредственная близость к головному мозгу. Запущенные болезни уха, горла и носа могут привести к самым страшным последствиям, вплоть до острого инфекционного воспаления оболочек головного и спинного мозга – менингита и абсцесса мозга.
Хронический синусит, фронтит (воспаление лобных пазух) могут вызывать различные осложнения, например, арахноидит. Когда человек длительно болеет, нарушается костная ткань, которая долго контактирует с инфекцией. Задняя стенка лобной пазухи воспаляется и даже перфорируется, гной прорывается в полость. Есть и гематогенный путь: кость может быть целой, а инфекция передается через кровь, реже – через лимфоидную ткань. Поэтому и стараемся все операции (аденотомию, тонзилэктомию) делать вовремя.
– Какие меры предпринимаются в стране и в Чувашии для  изменения ситуации?
– С 2007 г. в рамках Приоритетного Национального проекта «Здоровье» с целью ранней диагностики заболеваний осуществляется неонатальный скрининг, а также диспансеризация детей первого года жизни. Также проводятся осмотры детей и углубленная диспансеризация подростков. Для обеспечения детей качественной и эффективной медпомощью утверждены Порядки оказания медицинской помощи, которые предусматривают оказание специализированной медицинской помощи на всех этапах.
Также в рамках этого Национального проекта была принята программа аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни, которая вот уже 10 лет проводится во всех лечебно-профилактических учреждениях детства и родовспоможения. Во время скрининга у детей выявляется врожденная тугоухость (нейросенсорная или кондутивно-слуховая, аномалии развития). При обнаружении заболевания дети получают консультацию сурдолога. На первом этапе лечение проводят врачи роддомов, на втором этапе их отправляют в сурдоцентр Республиканской детской клинической больницы.
Ведется регистр детей, подлежащих диспансерному наблюдению и последующему отбору на оказание высокотехнологичной медицинской помощи – операции кохлеарной имплантации.
По программе модернизации здравоохранения в 2011-2012 гг. началось укрепление материально-технической базы лор-отделений и оториноларингологических кабинетов больниц путем оснащения новым оборудованием и инструментарием. Сегодня этот процесс продолжается. Лор-врачи внедряют в работу стандарты медицинской помощи, пользуются в практической деятельности современными системами информатизации, повышением доступности отоларингологической помощи.
– Расскажите об участии детских отоларингологов в диспансеризации.
– Согласно Приказу Министерства здравоохранения ЧР от 2013 г. №1346, дети проходят диспансерные осмотры по возрастам – в 1 год,  3 года, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет. В основном выявляем больных с хроническим тонзиллитом, отитом, опухолями лор-органов, хроническим гайморитом. В это же время проводится отбор больных на оперативное лечение, которое дети получают в РДКБ и Городской детской больнице №3.
На 1 января 2018 г. на диспансерном учете с заболеваниями глотки состоят 3707 детей, с заболеваниями уха – 365 детей, с заболеваниями носа, гортани – 272 больных ребенка.
– Каким образом организована работа детской отоларингологической службы в Чувашии?
– В республике разработана двухуровневая система лор-помощи детям. На первом уровне амбулаторное лечение и динамическое наблюдение больных с заболеваниями лор-органов в соответствии с установленными стандартами осуществляют отоларингологи городских больниц, ЦРБ и ММЦ. Они же выявляют риск развития осложнений.
На втором уровне квалифицированная специализированная отоларингологическая помощь (поликлиническая и стационарная) оказывается на базе РДКБ и ГДБ  №3.
Всего в Чувашии 45 стационарных коек для детей с патологиями лор-органов: 25 в  отделении отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии РДКБ, 20 коек – в ГДБ №3. Это соответствует нормативам для того населения, что у нас есть.
– Какова ситуация с кадрами?
– У нас в республике трудится 21 детский отоларинголог. 4 лор-врача – в РДКБ, по одному детскому отоларингологу в Алатырской, Порецкой, Канашской ЦРБ, 2 – в Новочебоксарском ММЦ, остальные – в городских детских больницах Чебоксар.
И в ЦРБ, и в детских горбольницах есть дефицит детских лор-врачей. Во многих райбольницах прием детей ведут «взрослые» отоларингологи. Такая же проблема по всей России. Тут нужно отметить, что в течение 5 лет не выделяли клинических ординаторов для нашей специальности, а в этом году их у нас 9. Так что подготовку кадров мы ведем, и будем надеяться, что эта проблема в ближайшее время решится.
– Каким образом Вы как главный специалист Минздрава координируете деятельность всех специалистов Вашей нозологии в Чувашии? Как контролируется оказание лор-помощи в частных клиниках республики?
– Все специалисты предоставляют ежегодные отчеты о проделанной работе. Ежемесячно мы встречаемся на заседаниях научного общества лор-врачей республики, в которое входят более 80 отоларингологов, а также на выездных конференциях. Недавно с главными специалистами других нозологий мы как эксперты побывали в городских детских больницах №1, №3 в Чебоксарах и в Урмарской ЦРБ, где обсудили актуальные вопросы, дали свои рекомендации. Таким образом, ведется контроль и оказывается  методическая и лечебная помощь. С больницами поддерживаем постоянный контакт. 
Специалисты частных клиник консультируются с нами по необходимости. Но они оказывают только амбулаторную помощь. Если требуется стационарное лечение или есть особо сложный случай заболевания, они передают пациентов нам. Мы никогда не отказываем в помощи.
– Как у нас соблюдается современный стандарт лечения лор-заболеваний у детей? На что может рассчитывать профильный больной?
– Все стандарты по нашим нозологиям строго соблюдаются. В соответствии с ними пациент проходит полный объем обследования и лечения. Специализированную хирургическую помощь мы оказываем на базе РДКБ, где при необходимости подключаем нейрохирургов.
Кроме того, мы подписали соглашение с Федеральным научно-клиническим центром отоларингологии ФМБА России в Москве, и по показаниям направляем туда профильных больных на обследование и лечение. В 2017 г. в этот центр были госпитализированы 7 детей из нашей республики.
Также с этим центром хорошо взаимодействуют сурдологи. Обычно в Москву направляются дети с 4-й степенью глухоты. Как свидетельствует статистика, на каждую тысячу новорожденных в стране приходится один с тотальной глухотой, а в первые годы жизни еще три малыша теряют слух. При повреждении большей части рецепторов улитки (так называемого внутреннего уха) помочь глухому не могут даже самые лучшие слуховые аппараты. Человек слышит лишь низкочастотные звуки средней и большой громкости, но высокочастотные или тихие ему недоступны, речь звучит неразборчиво. Ребенок в такой ситуации не сможет научиться понимать речь на слух и тем более говорить. Помочь больному может только кохлеарная имплантация. Это метод слухопротезирования, при котором в организм пациента устанавливается устройство, способное преобразовывать электрические импульсы, поступающие с внешнего микрофона, в сигналы, понятные нервной системе. В результате операции совершенно неслышащие дети начинают слышать, и самое главное – говорить.
– Какие новые методы исследования были внедрены в диагностику заболеваний в Чувашии? Какова эффективность этих методик?
– Сурдологами в диагностику заболеваний уха была внедрена компьютерная томография (КТ), которая позволяет тщательно и детально не только исследовать строение внутреннего уха, но и выявить любые воспалительные или инфекционные процессы в нем. Если установлена тугоухость, КТ позволит узнать, врожденная она или приобретена позже. При травмах компьютерная томография используется для определения плоскости перелома, она также показывает, нет ли смещения костей. Ну и визуализирует такие новообразования, как опухоли, ангиомы, абсцессы, невриномы и т. д.
Вообще при заболеваниях уха, горла, носа (при синуситах, кистозных образованиях, опухолях гортани и т.п.) мы чаще применяем компьютерную томографию, реже – МРТ.
В диагностике активно используются эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, а также аудиологическое исследование слуха. Аудиограмма – это графическое изображение частот, которые воспринимает больной. Причем в зависимости от их формы и направления можно установить приблизительную локализацию нарушения. Она используется, например, для дифференциации тугоухости, связанной либо с поражением нерва, либо вызванной поражением слуховых костей. Аудиограмма бывает в разных видах: пороговая, надпороговая, шумовая, акустическая импедансометрия. Все это виды диагностики снижения слуха.
– Что из современных методик лечения, в том числе высокотехнологичных, применяют в Чувашии?
– В РДКБ применяется эндоларингеальное удаление папилломатоза гортани с последующим применением курсов интерферонотерапии, внедрена хирургическая пластика деформации ушных раковин, ринопластика, комплексное лечение нейросенсорной тугоухости с сурдопедагогической коррекцией слуха и речи. Для хирургических операций в РДКБ используется эндоскопическая лор-аппаратура.
Также внедрено применение аппарата плазменной коблации. Это новый метод удаления мягких тканей, обладающий преимуществом быстрого и тщательного выполнения операции, при этом отмечается минимальное повреждение тканей. Используется этот хирургический инструмент для иссечения опухолей – папиллом, полипов и других образований, причем операция выполняется не обычным скальпелем, а специальным лучом (коблатором). Его плюсы – отсутствие кровотечения, потому что он тут же коагулирует, то есть прижигает, патологические ткани. Данный метод позволяет уменьшить сроки послеоперационного периода, способствует скорейшему выздоровлению, лучшим результатам, меньшим болевым синдромам после операции и меньшим осложнениям.
Также мы используем терапевтический лазер, которым лечим тонзиллиты, ультразвуковой скальпель для тонзиллэктомии, УЗ-насадки для операций на носовых перегородках, ушных раковинах. Этот прибор тоже сразу прижигает очаги инфекции.
– Какие основные достижения в оказании помощи больным лор- заболеваниями Вы можете назвать?
– С тех пор как у нас появились детские лор-койки (впервые стационарное лор-отделение открылось в 1985 г. в РДКБ), и мы сами стали вовремя проводить оперативное лечение лор-органов, особо грозных осложнений нам удается избежать. А до 1985 г. их было очень много – мастоидитов, арахноидитов, патогенных менингитов и др. Аденоиды не удаляли, в связи с этим дети страдали постоянными отитами в сложной форме. Мы десятилетиями работали над этим, и вот теперь сложных случаев стало раз в 50 меньше! Причем раньше нам приходилось делать в месяц десятки операций, а теперь – гораздо меньше. Совсем запущенных случаев – 2-3 в год. Своевременное лечение и профилактика осложнений, санирующие операции дают долговременный эффект, и это –  главное достижение службы.
– Каковы основные факторы риска лор-заболеваний у нас в республике?
– Во-первых, это климатические особенности региона и связанные с ними инфекционные заболевания. В осенне-зимний период, во время вспышек эпидемий ОРВИ, гриппа, ветрянки количество заболевших синуситами, отитами резко возрастает – в 3-5 раз. С инфекционными заболеваниями связаны и возникающие осложнения. У заболевших скарлатиной, например, обычные отиты сопровождаются кровотечением.
Есть и наследственные факторы риска: если у родителей имеется предрасположенность к лор-заболеваниям, большая вероятность их возникновения и у детей. У нас есть родители пациентов, которым мы сделали аденотомию в 80-е годы прошлого века. А сейчас они приводят на такую же операцию своих детей.
Наличествует и аллергический фактор риска. Если есть рецидивирующий отит, раньше мы называли его «золотуха уха», мы призываем матерей не давать определенные пищевые продукты, такие, как шоколад, яйца, цитрусовые. В период обострения эти продукты нужно исключать.
Причины полипоза носа часто кроются в аллергии. В весенне-летний период зацветают растения, и если у ребенка есть поллиноз (сезонный аллергический риноконъюнктивит), обострение ребенку гарантировано. А если слизистая носа постоянно борется с происходящим в нем воспалением, пытаясь ослабить или компенсировать возникающие патологические реакции, со временем происходит истощение защитных функций слизистой оболочки. Тогда включается следующий компенсаторный механизм –  увеличение площади слизистой за счет ее гипертрофического разрастания, в результате которого и появляются полипы носа.
– Как проводится профилактика заболеваний?
– Профилактическая работа в детской отоларингологии налажена. Во-первых, это осмотры пациентов по возрастным критериям: лор-врач осматривает всех детей вначале в годовалом возрасте, затем в 3 года, 5 и 7 лет. Во время этих посещений выявляются заболевания носа, горла, ушей. Также патологию находят и врачи-педиатры, врачи общей практики, которые в настоящее время снабжены специальным набором инструментов для лор-обследования. Это очень важно для сельского населения.
Кроме работы в поликлинике, почти у всех отоларингологов есть выездная работа. Они осматривают детей и подростков в детсадах, школах, военкоматах.
Во-вторых, диспансерное наблюдение. Каждый врач обслуживает в среднем 150-200 хронических больных. Состоящим на диспансерном учете больным с хроническими лор-заболеваниями мы рекомендуем профилактическое лечение весной и осенью, а также реабилитационное лечение до возникновения сезонного обострения (в феврале-марте и в сентябре).
 В-третьих, санаторно-курортное лечение. Мы направляем детей в общеоздоровительные санатории. У нас в республике очень популярна «Лесная сказка». Там есть штат врачей, которые лечат, в том числе, лор-заболевания, проводят реабилитацию и профилактику.
В-четвертых, активно работаем с родителями: информируем о течении заболевания, объясняем их дальнейшие действия и т.д. Ведь во избежание осложнений лечение детей с заболеваниями лор-органов должно быть своевременным и комплексным, то есть проводиться несколькими специалистами различного профиля: педиатром, оториноларингологом, аллергологом-иммунологом, неврологом, ревматологом, физиотерапевтом. А проследить за тем, чтобы ребенок получил весь комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, быть внимательными к здоровью своих детей должны в первую очередь родители.
– Что ждет службу детской отоларингологии Чувашии в ближайшем будущем?
– Как я уже упоминал, ожидается приход в отрасль новых ординаторов, это большое подспорье для лор-службы – и для поликлиники, и для стационара. Кадровый вопрос таким образом в какой-то мере будет решен.
Также будем развивать хирургическое направление. Вот буквально на днях ввели в детскую отоларингологию шейверную хирургию, уже сделали несколько операций. Шейвер представляет собой последнее поколение риносинусохирургических инструментов. Его наконечник состоит из полой неподвижной части и вращающегося внутри нее лезвия. К одному из каналов ручки подключается отсос и подлежащая удалению ткань измельчается лезвием и эвакуируется в резервуар отсоса. Эта техника позволяет удалить полипы, измененную слизистую оболочку, расширить естественные соустья верхнечелюстной пазухи. Раньше полипы мы традиционно удаляли петлей, после чего возникало обильное кровотечение, которое в лор-хирургии является одной из самых главных проблем. Все-таки голова очень мощно снабжается кровью, рядом сонная артерия и т.п. А шейвер позволяет выполнять многие процедуры функциональной хирургии носа и носоглотки щадящим воздействием на ткани, отвечая требованиям принципа малоинвазивности, уменьшает травматичность и кровопотерю.
Наметили также дальнейшее расширение внедрения в консервативное и хирургическое лечение эндоскопической аппаратуры, плазменной коагуляции, лазерной и ультразвуковой терапии, других современных способов и методов лечения.
– Существуют ли мифы о лечении лор-заболеваний, можете ли Вы их  опровергнуть?
– Часто родители считают, что врачи перестраховываются, удаляя аденоиды или миндалины ребенку. Мол, может и не нужно было их удалять. Но врачи просто строго подходят к показаниям. Ведь иногда, даже если видимые функции лор-органов не нарушены, все равно бывают показания для удаления. Например, при частых воспалениях со временем может нарушаться форма челюстно-лицевой системы. И тогда нижняя челюсть у ребенка начинает выдаваться вперед, деформируются десны, зубы, возникает «аденоидное» лицо.
Удаление аденоидов, гортанных миндалин, тонзилэктомия – это самые частые операции в мире. Показаниями для них бывает то, что есть сопутствующие заболевания, избавиться от которых, не сделав операцию, невозможно. Например, при увеличении миндалин обязательно у детей появляется синусит, гайморит, трахеит, отит. Если отит возник, со временем может появиться тугоухость. Пока мы воспаленные аденоиды или миндалины не удалим и не откроем слуховую трубу, все эти вторичные заболевания мы не предотвратим и не вылечим. Можно без конца капать сосудосуживающие или ушные капли, принимать антибиотики, но пока не будет сделана санирующая операция, выздоровления не добьемся.
На приеме в поликлинике у одного лор-врача РДКБ в день бывает до 30 детей. Из них мы 2-3 больных в день направляем на хирургическое лечение. Но все это строго по показаниям. Просто так никого на оперативное лечение не направляют. К тому же к этим операциям есть много противопоказаний. Например, заболевания крови – анемия, тромбоцитопения, противопоказания аллергического характера и др.
– Еще говорят, что аденоиды после удаления заново вырастают.
– Это бывает. Если мы, например, миндалины удаляем полностью (полная тонзилэктомия), всей капсулой, то аденоиды мы убираем только частично в связи с их анатомическим расположением на носоглотке. И после операции само основание все равно остается, на котором потом опять может нарасти клеточная ткань.
В основном, рецидивы случаются у тех, у кого сильно выражен аллергический фон. Либо у детей очень раннего возраста. За такими детьми ведется диспансерное наблюдение, проводится противорецидивное лечение.
Еще один миф – о том, что если удалил миндалины, то они больше не «закрывают» вход инфекции в организм и этот аппарат теперь не работает. На самом деле в лимфоглоточное кольцо Пирогова входит не одна группа миндалин или аденоидов. Их 5 групп. Есть носоглоточные аденоиды, небные миндалины, язычные, гортанные и грушевидные миндалины. Если какие-то из них по показаниям удалили, другие все равно работают, выполняют свои функции, и, в том числе, могут воспаляться.
Иногда мамы маленьких детей подозревают у них воспаление лобных пазух. Это тоже миф – у детей до 3 лет нет лобных пазух, там просто костная ткань. Полностью пазухи созревают к 14 годам. Тем не менее, воспаление пазух носа у детей встречается, но гораздо реже, чем у взрослых, и представляет не большую угрозу.
Есть и миф о том, что если один раз больному  прокололи гайморовую пазуху, то теперь нужно будет это делать всю жизнь. Но это не так. Врачи делают проколы не так часто, чтобы обеспечить отход содержимого из гайморовых пазух. В дальнейшем при своевременном лечении этой манипуляции удается избежать.
– Что пожелаете коллегам и пациентам?
– Желаю всем крепкого здоровья и хороших взаимоотношений с коллегами, родителями и пациентами. И чтобы у всех, и у родителей с детьми, и у врачей всегда была вера в то, что ребенок вылечится.
Родителям хочу еще раз напомнить, что нужно быть очень внимательными к здоровью своего ребенка. Многие самостоятельно ставят диагнозы своим детям, покупают препараты, которыми когда-то лечились сами. Делать это категорически нельзя, ибо это может усугубить ситуацию и привести к хроническим формам болезни, которыми ребенок потом будет страдать всю жизнь.
Если вы заметили, что ребенок храпит во сне или разговаривает, «проглатывая» окончания слов, вы должны немедленно повести его к специалисту! В первом случае это могут быть проблемы с носовым дыханием, вплоть до его остановки, во втором – возможна тугоухость. Анатомическое строение носоглотки и органов слуха у ребенка имеет свою специфику, и только специализированный врач может правильно поставить диагноз, провести лечение, предотвратив осложнения. Ваша задача – не упустить тот момент, когда такая помощь ребенку становится просто необходимой.
Подготовили Н. Володина, В. Золотова

Дата публикации: 29.01.18

Источник публикации: "Медицинский вестник"

В список публикаций
 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда